ENVIAR por correo postal a:

Asociación ALTXA.
C/ Barraincúa, 16 – 1º Izda.Bilbao 48009
Correo electrónico: [email protected]

Nombre _______________________________________________________________

Apellidos _____________________________________________________________

Profesión:__________________________Especialidad:_________________________

Domicilio:______________________________________________________________

C.P: _____________________________Localidad:_____________________________

E-mail:________________________________________________________________

Tlfno: ______________________/ ____________________________

Ingresar en Cuenta: 2095 0374 70 9103745558

CUOTAS DE INSCRIPCIÓN (indicar los seminarios a los que desea inscribirse)